Reservasi

Silahkan isi form reservasi di bawah

Mandaya Hospital

Silahkan isi form reservasi berikut untuk memesan, atau bisa hubungi kami pada KONTAK kami.

Anda bisa hubungi kami untuk informasi selengkapnya, kami siap membantu & melayani konsultasi anda.

PT. CITO MEDIKA UTAMA

Jalan Arteri Tol Karawang Barat, Teluk Jambe
Karawang – Jawa Barat
Telp. + 62 267 8643000 Fax : +62 267 863003

Email : info(@)mandayahospital(.)com

Pasien

Saya adalah

Nama saya *

Nama lengkap pasien *

Jenis kelamin pasien PriaWanita

Nomer 'Medical Record' Pasien

Tanggal lahir pasien (BULAN/TANGGAL/TAHUN) *

Penanggungjawab Pembayaran

Appointment Date & Time *

Dokter yang akan dikunjungi

Tanggal Kunjungan (BULAN/TANGGAL/TAHUN) *

Email pasien *

No. Telepon Pasien *

Pesan